发生事故后，私下调解时，建议对方出具一份免责任协议书以确保权益。以下是由870网小编整理的事故免责声明书模板，供您参考。希望能够帮助到您。
事故免责声明书模板 篇1
当事人： (肇事方)身份证号：
联系方式： (以下简称甲方)
当事人： (受害方)身份证号：
联系方式： (以下简称乙方)
年 月 日，在 发生交通事故造成 受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到 医院治疗，经诊断： 在此期间乙方共花费医疗费 元，乙方在 医院住院 天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费 元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。
(2)如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日
事故免责声明书模板 篇2
甲 方： 性别年龄 电话 住 址：身份证号： 乙 方： 性别年龄 电话 住 址：身份证号：
年 月 日，当事人郑州交通运输集团有限责任公司 号客车在 发生交通事故。造成 在事故中。经双方友好协商，达成一致，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担(凭票据支付)。
二、出院后，甲方一次性付给乙方，合计 元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。今后双方互不追究。
四、本协议一式二份，双方各持一份，签章生效。
甲方签章： 乙方签章：
年 月 日 年 月 日
事故免责声明书模板 篇3
甲方车主：_________身份证号：_________
甲司机：_________身份证号：_________
乙方车主：_________身份证号：_________
乙方司机：___________身份证号：_________
_____年_____月_____日晚××时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：
一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、双方达成协议如下：
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计：___________元整（￥___________元整）。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。
2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔，理赔金额返还甲方。
3、关于事故处理罚款甲方负责，提取车辆发生的.费用由甲方负责。
４、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够，余额由甲方负责。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，双方在协议书中的承诺单方违背无效。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字：___________乙方签字：___________
_____年_____月_____日
事故免责声明书模板 篇4
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与乙方驾驶的车牌为_____货车相撞，致_____受伤。_____受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的'医疗费用_____元(大写：_____元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_____元(大写：_____元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
甲方(两人)：__________
乙方：________________
_____年_____月_____日
见证人签字：_________
事故免责声明书模板 篇5
甲方：______
乙方：______
为加强_____工程施工安全管理，维护人身和财产安全，保障工程施工顺利进行，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》及其他法律、行政法规的基本原则，甲、乙双方经协商一致，就甲方委托乙方的_____工程施工安全达成本协议，共同遵照执行。
第一条 适用范围
本协议适用的范围：自本协议签订之日起，凡是甲方委托乙方施工的工程均适用本协议，乙方承包工程的施工安全应当贯穿工程施工全部区域范围的全过程。工程施工应当符合国家的建设工程施工安全标准。
第二条 甲方权利
1．甲方有权督促、检查乙方落实各种安全防护措施，有权制止违章作业，确保劳动者和设备安全。
2．在工程施工过程中发生的一切安全事故，甲方不负任何责任；但可协助乙方进行事故处理。
第三条 乙方责任
1．乙方必须对属下各生产工人的安全生产和安全保卫负责。
2．乙方应当制定工程施工安全的目标和措施，改善作业人员的作业环境和条件。
3．乙方应当建立施工安全保障体系，严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工，以确保施工的顺利进行。
4．乙方应当按规定为施工人员提供劳动防护用品、用具，并告知其正确的使用方法。
5．乙方应当建立员工安全教育培训制度，未经安全教育、培训的员工不得上岗作业；特种作业人员，必须经过有关部门的安全技术培训，经考试合格，方可持证上岗。
6．乙方应当根据不同施工阶段的施工防护要求，采取相应的施工安全防护措施，在施工中应设置明显安全标志，昼夜均能确保行人及过往车辆安全；施工现场应当设有必要的预防危害人体健康和安全急救的设施及抢救措施。
7．现场施工安全防护措施应当符合国家劳动安全、卫生标准。
8．遵守当地政府和有关部门对施工场地文明施工、交通卫生和施工噪音等管理规定。严禁参与黄、赌、毒、邪，服从安全指导，确保劳动者安全。
9．乙方应当根据工程的特点编制施工组织设计，制定施工安全技术措施，并向施工人员进行书面安全技术交底，被交底人应当在交底书面材料上签字。
10．乙方应负责为工程施工人员购买必要的保险。在施工过程中若造成任何工程、财产的损失和人身伤害的赔偿，由乙方承担全部责任及所发生的费用并处理善后。
11．乙方应接受甲方的安全监督，发生人身事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方。
12．乙方进入机房施工，未经现场值班人员同意，不得擅自触碰或移动机房内任何设备，如发现有上述行为的，甲方有权处以乙方罚金___元/次。如由此发生安全事故，所有损失由乙方负责。
第四条 违约责任
1．若乙方违反本协议所约定之内容而导致发生各类安全事故的，造成的一切法律后果由乙方自行承担；甲方不负任何责任。
2．若乙方在施工区域和施工过程中未按《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》等有关安全法律、法规做好安全措施而导致发生各类安全事故的，乙方应承担一切法律后果；与甲方无关。
第五条 争议的解决
1．本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。
2．本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：
（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；
（2）依法向____人民法院提起诉讼。
第六条 不可抗力
1．在本协议履行过程中，如因不可抗力导致活动终止或带来损失，甲乙双方各自承担自己损失，互不承担违约责任。
2．任何一方因遇到不可抗力致使全部或部分不能履行或迟延履行本协议的，应自不可抗力事件发生之日起_____日内，将不可抗力情况以书面形式通知另一方，并自不可抗力发生之日起_____日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
第七条 变更与补充
1．本协议中如有未尽事宜，由双方当事人共同协商一致，签订书面补充协议，书面补充协议与本协议具有同等法律效力。
2．除法律本身有明确规定外，后继立法（本协议生效后的立法）或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。
第八条 通知
1．本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。
2．前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本协议中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。
3．一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_____日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。
第九条 生效
本协议壹式_____份，协议双方各执_____份。由双方法定代表人或授权的代理人签署与加盖公章后生效。
甲方：______
乙方：______
日期：______
事故免责声明书模板 篇6
甲方：______
乙方：______
为了加强承发包工程的安全管理，明确甲、乙双方各自承担的安全责任，确保双方现场工作人员和设备的安全，经双方商定，就工程(含技改、故障抢修)中的安全管理责任签订协议如下：
第一条甲方的权利与义务
1、负责审查乙方的施工等级资质，负责审查乙方工作负责人和现场工作人员的安全资格。
2、明确指定专人负责分包工程的安全管理，负责向乙方工作负责人进行工程情况交底，交待现场工作内容、作业区域、停电范围、一般安全措施和危险点告知。
3、对工作票负签发责任
4、负责审查乙方制定的安全措施和技术措施，并对安全和质量情况进行监督检查。
5、负责审查乙方报送的竣工资料是否正确齐全。
6、甲方每年向乙方收取每项工程款的5%作为安全保证金，乙方在一年内没有出现任何安全质量事故的情况下一年后归还。
7、有权制止乙方违章作业、野蛮施工等不安全行为，督促其及时改正，必要时可终止其工作。对因乙方责任造成的事故和损失，有权按规定扣除安全风险抵押金，直至诉诸法律。
第二条乙方的权利与义务
1、提供本企业营业执照和施工等级资质证明，确保与承接工程所需的资质相符，提供所有工作人员施工必要的技术等级和安全资格证明以及缴纳保险证明，确保作业人员持证上岗。
2、负责制定工程施工的安全措施和技术措施，并正确安全的组织实施。
3、负责组织全体工作人员学习《建设工程安全生产管理条例》、《电力安全工作规程》和技术质量标准等相关法律法规，了解工程特点和施工安全措施，督促、监督工作人员遵守甲方有关规程、规定与规章。
4、负责工作前对工作人员交待安全注意事项，并结合实际进行安全教育；对工作票的会签和施工安全措施票的签字负责，对现场工作负责人的选派和工作人员资格负责。
5、负责对施工工作积极采取有效安全措施；施工现场按规定设置安全设施，对安全技术措施的执行负责，对成的工程质量和作业环境保护负责，保证工完场清、保持现场整洁。
6、保证施工机械、起重、运输，防护设施，安全工器具等以及个人防护用品的数量和质量，保证使用前的例行检查和定期校验。杜绝使用劣质和未经试验的产品。
7、整个施工期间，自觉按照《施工现场规范图册》的相关归个进行现场围挡、标识及规范化作业。
8、自觉接受甲方检查和监督，对被查出与施工过程中所出现的问题及时进行整改，直至甲方验收审核通过方可继续施工。
9、乙方为施工安全责任主体，要加强施工作业的安全管理与监督，杜绝各类不安全的作业行为。因违章作业、野蛮施工、工作失误或安全措施不力导致安全事故（包括人身伤亡事故），乙方应负全部责任；造成甲方或第三方损失的，乙方应负责经济赔偿并承担相应法律责任。
第三条本协议为年度安全协议，有效期一年，自甲、乙双方签字后即时生效。未签订本安全协议的乙方，不得承接甲方工程。
第四条本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方安监部门持一份备案。
第五条在本协议执行期间，若有条款与上级颁发的文件精神不符，则应服从上级文件款，不再重新签订。
甲方：______
乙方：______
日期：______