会议纪要在学习、工作和生活中越来越重要,它是对会议内容的总结与提炼。在撰写时应着重于会议的主要成果,而非详细叙述会议过程。以下是整理的事故分析会报告纪要,供参考,希望能帮助需要的朋友。
事故分析会报告纪要 篇1
20xx年6月28日下午,公司在客运四公司会议室召开了京珠高速河南信阳7.22特别重大卧铺客车燃烧事故调查报告案例分析通报会议。会议由公司总监张贵民主持,安全处及公司所属各单位安全管理负责人参加了会议。会议纪要如下:
会议传达了国务院京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组《京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查报告》。
20xx年7月22日3时43分,京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故,造成41人死亡、6人受伤,直接经济损失2342.06万元。经调查认定,京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。调查组对事故有关责任人员及责任单位的处理建议:威海交运集团客运二分公司经理刘昌珍等10人因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕;威海市交通运输局局长、党委书记连承鹏等32人给予党纪、政纪处分。
会议结合公司安全工作实际进行了认真分析、研究,提出如下要求:
1、各单位认真学习分析国务院关于7.22事故调查报告,进一步提高对安全工作的认识,牢固树立安全责任意识,严格履行职责。
2、认真排查站外经营车辆基本情况,各客运单位要会同运务处做好站外经营车辆进行整改,对整改不到位班线的要立即停班。
3、各客运公司、GPS监控中心联合运务处排查审核运营线路,重新核定线路,加强监控,杜绝不按规定班次线路营运现象。
4、进一步规范承包经营合同,杜绝站外揽客问题。
5、车站严格履行审核经营路线资格。
6、排查营运客车安全带安装情况,重点是途经高速的车辆,未按规定安装安全带的车辆严禁营运。
7、严格800公里以上班线车辆要配备3名驾驶员制度,防止疲劳驾驶。
8、严格报班制度,严格车辆营运管理制度。
20xx年7月2日
事故分析会报告纪要 篇2
20xx年9月3日下午14:00,公司副总经理111在三楼会议室主持召开专题会议,主要内容是车间4#离心机事故情况分析与认定。参加会议人员有:会议纪要有以下内容:
一、事情经过
20xx年8月29日1:40分左右,DDGS操作人员0发现4#离心机声音异常,随即对讲机通知当班值长0。0永军赶到现场,发现情况确实异于平常,遂要求停机,并切开启3#离心机,操作人员根据值班长要求进行停机操作,然后维修值班人员0得知后到达现场。在此过程中副电机外壳断裂掉到地上(电机4颗固定螺栓无松动)。
二、设备情况描述
该离心机为我公司相关技术人员通过技术谈判交流后,委托0离心机制造有限公司进行设备整体性能恢复。主要目的是充分利用现有闲置离心机设备主要构件(包含闲置引进离心机转鼓和海申离心机的基座和主副电机、电控柜等),通过小投入方式,降低公司维修费用和固定资产费用支出。离心机分离核心构件(转鼓、螺旋)为20xx年引进alfalava产品。整个设备维修完成后,于20xx年5月份开始在0车间试运行,运行相对较为稳定,振动值一直在国家规定标准内(≤11.2)。
三、设备故障现场情况
设备事故发生后,车间组织相关人员进行拆解和故障原因分析(见车间事故分析)。生产处相关人员全程参与,设备故障现场主要表象为:
1、副电机外壳与地脚支架处断裂,检查电机前后端盖、轴承、定子,未发现其他问题;
2、差速器联轴器输入轴断裂;
3、大盘外侧与差速器连接套管裂开,紧固螺栓扭断(拉伸现象);
4、差速器输出轴花键损坏,输入轴花键轻微损坏;
5、内螺旋无积料现象。
通过检查车间设备维保记录、关键设备点检记录、设备运行记录等原始文件,车间在设备操作、维保,以及设备出现问题后的紧急处置上,没有发现设备管理制度执行不利情况。
四、事故原因分析
在分析会上,1总指示大家放下包袱,畅所欲言,找出此次离心机故障形成的关键原因,举一反三,进一步推动同类设备的维保。生产处、0车间、0车间参会人员,针对设备现场的照片,利用所掌握专业知识,通过推理、演示等方法,充分发表自己意见。分析过程中,意见主要集中在设备最初故障点的发生位置,到底是电机,还是差速器与转鼓连接处是真正的核心故障点,随着分析的一步步深入,意见逐步趋向统一。同时,生产处联系此台离心机生产厂家,厂家安排技术人员到现场一起帮助检查和分析,最后的故障点集中在差速器与转鼓法兰盘连接位置。
五、事故结论
经过充分讨论,本次会议最终认定故障点发生在螺旋大法兰盘与差速器连接处,此处构件存在旧裂纹,裂纹不断扩展,承受载荷能力降低,到达临界点后,产生断裂。由于离心机转鼓转速高达3000rpm,停机存在一定过程(约30min),造成设备二次损坏,二次损坏主要内容集中在电机、差速器、大小法兰盘、轴承座等部位。
六、责任认定
此次设备事故具有突发性和偶然性,公司使用离心机20xx年,此类设备故障就此一例。但是作为固定资产直接使用和管理部门,0车间在设备管理、维保过程中,在设备技术能力、使用经验和对设备突发情况预判性方面还存在一些不足,负有管理责任。
七、预防措施与处理建议
1、车间总结此次设备事故,形成学习培训材料,对相关岗位员工进行进一步培训。
2、生产处、车间加强对离心机等类关键设备管控工作,积极与专业生产厂家进行技术沟通,及时掌握设备新技术并适时应用。
3、处理建议:
对0车间主任0进行通报批评;
对0车间设备主任0进行通报批评并扣罚当月度部分绩效奖金。
事故分析会报告纪要 篇3
20xx年8月5日14点40分,由段长主持在段办二楼会议室召开了安全生产委员会会议,段党政工团领导、段办、党办、安监、技术、教育及运转、检修车间以及宝丰分段等领导参加了会议。会议对七月份的安全生产情况进行了分析,对八月份的安全重点工作进行了部署。现纪要如下:
一、七月份安全生产情况
(一)行车方面:
七月份,全段干部职工按照段各项工作部署,强化安全管理,严格落实标准化作业,特别是认真贯彻执行大战七、八、九安全控制措施,确保了安全生产的基本稳定。七月份消灭责任了望一般及其以上事故,截止7月31日,实现安全生产74天。七月份防止行车事故164件,其中防止险性事故10件,防止一般事故14,防止路外伤亡事故140件。
七月份发生行车关系问题25件,比上月的44件减少19件,下降43%;比去年同期的17件增加8件,上升47%。其中机车质量问题16件,比上月的31件减少15件,下降48%;辆故3件;坡停2件;弓网2件;分离1件;机车迟拨1件。按车间分:
洛阳运转13件,比上月的20件减少7件,下降31%;比去年同期的11件增加4件,上升36%。其中机车质量问题5件,比上月的8件减少3件,下降38%;弓网2件;坡停2件;分离1件;辆故3件。
三西运转2件,比上月的12件减少10件,下降83%,与去年同期的2件持平。其中机车质量问题2件,比上月的11件减少9件,下降82%。
宝丰运转10件,比上月的12件减少2件,下降17%;比去年同期的4件增加6件,上升150%。其中机车质量问题9件,比上月的12件减少3件,下降25%;机车迟拨1件。
(二)监控装置“用、管、修”方面
1、运器放风:七月份运器放风39件,比上月的36件增加3件,上升8%。其中乘务员责任放风30件,占放风总数的78%,比上月的23件增加7件,上升31%,电务信号不良放风7件,占放风总数18%;平面调车放风2件(宝丰),占放风总数4%。按车间分为:
洛阳运转放风21件,与上月的21件持平。其中责任放风15件,占放风总数71%,比上月的10件增加5件,上升50%。电务信号不良造成放风6件,占放风总数29%。
三西运转放风8件,与上月的8件持平,均为责任放风8件,与上月的8件持平。
宝丰运转放风10件,比上月的7件增加3件,上升43%。其中责任放风7件,占放风总数的70%,其他原因放风3件,占放风总数30%。
2、监控设备故障:七月份发生各类监控设备故障16件,比上月的18件减少2件,下降11%。其中洛阳11件,宝丰5件。
(三)车机联控方面:
七月份输出各类信息44条,其中重要信息16条(无线列调故障2条、进出站信号机故障8条、线路晃车5条、线路上有障碍物1条);输入各类信息28条。输入的信息全部按规定定责、考核,调车联控未产生信息。
(四)路外方面:
七月份发生路外伤6件,全月总走行4790839公里,每百万公里1.25件,按车间分:洛阳运转5件,全月共走行2389466公里,每百万公里2.1件,宝丰运转1件,全月共走行1575367公里,每百万公里0.06件。本月三西运转车间消灭了路外伤亡事故。
(五)其它方面:
按照铁路局郑铁办〔20xx〕209号《关于贯彻全路“7.24”电视电话会议精神,抓好当前全局安全重点工作的意见》精神,在全段开展了安全大反思活动。27日交-班会上,段长宣读了“209”文件要点,学习贯彻了刘部长讲话和会议精神。当日下午,段领导班子全体成员再次集中学习了“209”号文件和刘部长讲话,并组织开展了反思讨论,对抓好当前安全重点工作提出了具体要求。各车间,特别是洛阳、三西、宝丰运转车间,围绕西安局“7.20”和沈阳局“7.31”这两起事故,加强宣传教育,认真组织机车乘务员吸取教训。要求管理干部,尤其是指导司机首先要吃透事故实质,在教育乘务员时,要从吃透并吸取事故经过及注意要点入手,从理解臆测行车及违章蛮干的危害入手展开教育。另外,认真组织进行机务乘务员《技规》235条、279条以及汛期雨天行车办法的学习和考试工作。同时,以“反违章、灭违纪”为主要内容,迅速开展整纪刹风活动,狠杀违章违纪。各级检查组积极深入现场一线进行突击检查和现场抽查,强化现场作业的指导和控制。
二、存在问题:
1、个别职工两纪松弛的问题,仍然没有得到有效遏制。7月25日,洛阳运转的S6-025机车和S4-6113机车,均因人为因素蓄电池充电机组自动开关在断开位,而乘务员交接-班不认真检查机车,未发现蓄电池充电机组自动开关在断开位,运行中呼唤应答未认真执行,亦未认真确认仪表显示,最终导致蓄电池不能正常充电,长时间放电、严重亏损,构成机破。
2、个别乘务员的应变能力极差,畅通意识极其淡薄,应急处理能力有待提高。7月18日,洛阳运转S4-359机车牵引33082次,在陇海线巩义东~穆沟间因机后第28~29位车辆制动软管连接器脱开,列车起非常停车,但司机忽视了线路状况为大上坡道、雨天粘着牵引力不足、运行前方还有绝缘分相、牵引的列车为4150吨的重载货物列车等实际情况,且违反穆沟机外起车限制3000吨的规定,不及时请求救援,盲目多次强行起车均不成功,停车1小时36分钟后方不得已才请求救援,严重干扰了陇海线的正常运输。
3、少数乘务员的列车操纵仍然不规范,列车平稳操纵技术有待提高。7月8日,洛阳运转S4-368机车牵引15006次,运行中因辅助回路瞬间过流跳主断,但司机没有及时将调速手柄未回零,导致合不上主断,构成机破。7月9日,洛阳运转K76机车担当27009次重联,运行到下交口~三门峡间,因司机使用电阻制动时操纵不当,双机配合不规范,造成分离。
4、检修车间在落实段围歼机破措施方面还存在有差距,对新品上车把关不严,机车质量隐患仍然存在,尤其是宝丰检修车间,在7月份宝丰分段发生的9件机破中,就有8件列宝丰检修车间责任。如7月2日,宝丰DF4-6393机车牵引220xx次,因宝丰检修对上车的新品把关不严,机车高温静液压泵柱塞折断,顶断泵体螺丝,导致机破。
5、7月11日~21日,组织对洛阳、三西、宝丰相关部门三季度“915”文件的贯彻、落实和执行情况进行了自检自验,暴露出个别部门、个别车间对“915”文件精神重视不够、落实不到位、弄虚作假的现象仍然存在。虽然有个别客观方面存在的问题,但是更多的是日常管理方面存在问题。
6、运器使用方面,个别乘务员速度意识差,运行中思想不集中,关键时间、关键地点两人互控差,造成运行超速,危及行车安全。
会上,段领导分别对七月份的安全生产情况进行了分析和总结。党委袁书记在会上指出,七月份安全生产保持了基本稳定,但也存在一定的问题,各车间要结合安全大反思活动,转变工作态度和工作作风,理顺管理思路,完善管理制度,落实好逐级负责制,树立正确的安全理念,构建安全文化。在围歼机破方面,各级管理干部要真正扑下身子、下大力气投入到管理上去,特别要走出机车质量问题不好解决、不好控制、不好扭转的误区,要大力形成围歼机破的态势,稳定和提高机车质量。同时,要加强做好思想政治工作,注重引导职工的思想观念和解决职工的思想问题,为安全生产的稳定做出努力。
王段长指出,七月份,一是各项运输生产指标基本完成;二是安全生产基本稳定有序,消灭了一切事故;三是机车质量呈上升趋势;四是防洪抢险任务圆满完成;五是干部作风有所转变。
针对存在的问题,王段长指出,一是职工素质不高,业务技术和思想意识偏低,这些因素在于管理干部,要做好对较差职工的教育,特别要加强教育培训和机车应急故障处理办法的学习,逐步提高他们的素质;二是基础管理不扎实,“220”和“915”工作的开展仍不规范。
对八月份的工作,王段长做了重点部署:
1、认真吸取事故教训,深入开展安全大反思活动,确保安全稳定。要认真组织学习《技规》235条、279条,要注意消除死角,要叫响“臆测行车就是自杀,违章蛮干就是杀人”的口号,大力杜绝和消灭违章违纪。同时要加强“运器”检索,对区间停车、区间救援等非正常情况必须做好件件分析。
2、认真落实防洪防汛、施工和特殊行车办法,重点卡住了望、速度、待乘、雨天行车办法的落实以及“拉二钩”等关键,加强对出、入、转、挂、调联控制度执行情况的监听和抽查,要消灭臆测行车,消除侥幸心理。
3、大力开展行车设备整治。一是要做好机车质量普查,检修上线普查工作要形成制度化;二是要抓好“220”的整改。三是运转车间要盯住乘务员的报活,做到有活就报,不漏掉一个隐患。
4、做好“915”存在问题的整改,迎接路局的检查对规。
5、加强油库和危险品运输管理,严格落实油库巡检制度,抓好消防检查,同时,加强燃油的日常管理。
6、以党员先进性教育为契机,确保教育两不误和安全双促进。
三、会议确定了两项安全关键整治工作:
1、宝丰内燃机柴油机油路软管破损导致机破的问题,由宝丰技术、检修负责普查整治,消除隐患。
2、阳城站弓网问题应引起重视,由安监科负责,做好信息的沟通和反馈,减少刮弓引起的经济损失。
四、会议明确了三项规定:
1、三西、宝丰安全监察人员均为洛阳机务段安监科派驻人员,负责全段的安全监察指导工作,任何车间和部门必须在工作上积极配合。
2、今后,运行中凡发生由于调速手柄不回零而造成机破,由车间教育副主任在安委会上作检查。
3、各折返段燃油报表一律送技术科,由技术科负责统一上报铁路局。
五、几项具体工作:
1、由副段长赵崇安、李爱国负责,组织对特殊行车办法进行重新整理、完善和规范。
2、由副段长赵崇安、柳甲贤负责,做好“四显示”改造和施工行车安全措施的制定及落实。
3、由总工程师赵建华、副段长刘同峰负责,制定段“220”对规检查制度。
4、由洛阳、三西、宝丰运转车间主任负责,组织对全体指导司机《铁路行车事故应急处理程序和办法》31条的考试。
5、由副段长柳甲贤负责,组织起草制定调度整合的有关制度和管理办法
事故分析会报告纪要 篇4
20xx年4月12日下午,全市道路交通事故报告和调查处理协调会在安徽省高速公路总公司淮南管理处召开,市政府安委会办公室主任、市安监局局长王怀义出席会议。各县区安监局、市公安局交警支队及各交警大队负责人参加会议。会议由市政府安委会办公室副主任、市安监局副局长李宝云主持,现将会议纪要如下:
一、会上学习了省政府安委会办公室《转发国务院安委会办公室关于近期两起重大道路交通事故的通报》和市政府安委会《关于印发〈淮南市道路交通事故报告和调查处理规定〉的通知》两个重要文件。
二、与会人员就《淮南市道路交通事故报告和调查处理规定》实施以来存在的问题进行了热烈讨论。会议认为,《规定》的实施非常及时和必要,对加大道路交通安全监管、有效遏制道路交通事故的发生起到重要作用。但是,自20xx年5月20日《规定》正式实施以来,效果不太理想,部分县区还没有启动这项工作,各县区安全监管部门和交警部门应加强沟通和协调,妥善解决《规定》实施过程中遇到的问题。
三、各县区安监局和各交警大队要按照《淮南市道路交通事故报告和调查处理规定》,及时上报、并按照"四不放过"原则认真查处相关道路交通事故。市安监局和市公安局交警支队在适当时候对各县区执行《规定》情况进行检查。
四、市安监局党组书记、局长王怀义讲话时强调,此次会议的目的是加强安监部门与交警部门的沟通和了解,协调解决好《规定》实施过程中遇到的问题,推动对《规定》的贯彻落实。他要求,各有关单位在思想上要统一,在方法上要灵活,在工作上要推进,通过我们的共同努力,把此项工作不断推向前进。
参会人员名单:
事故分析会报告纪要 篇5
20xx年5月24日,公司召开了"云岭"0505水上交通事故分析会。会议由黄柏清总经理主持,副总经理马玉龙,植国材、徐龙平,工会主席张家骏;机关部室负责人和在港船舶或在家公休的船长、政委、轮机长参加了会议。
会上"云岭"船长闵军平同志陈述了事故经过情况和应汲取的事故教训,海务部汇报了"云岭"0505事故处理情况与事故调查和事故主要原因和事故责任认定情况。参加会议的公司主管安全生产的领导,航运、技术、人力资源、船舶的领导等都作了交流发言。
会议,在进行了认真分析的基础上,总经理黄柏清就认真汲取本航行事故的教训、增强安全意识和责任心,搞好安全航行和预控提出五项要求:
1.要把安全放在突出的位置。牢固树立"没有安全就没有浦远"的思想。一定要加强安全生产的法制观念,在日常的管理中"安全始终是第一位的"我们要认真处理好安全与生产、安全与效益的矛盾,要把握好安全工作的度和量。
2.要加强安全工作的责任心。这是体现一个员工的素质、是一个员工对工作认真负责的态度、是一个员工对企业的忠诚度的表现,我们要从小事做起,要大力开展加强责任心的教育。
3.要严格安全管理。船公司的管理是个综合性的管理,他是个高风险、高投资、高回报的行业,其性质决定必须加强安全管理。船长是个技术干部更是个管理干部,要克服好人主义,要严格奖惩和责任追究,要管理好自己的团队。
4.要注重和提高人的能力和素质。能力和素质是搞好工作的基本点,我们要经常反省自己,是否适应市场和企业发展的需要?适应企业的发展,加强新知识、新技术的学习。
5.提高和保持政令畅通,加强责任意识。要形成一级对一级负责,一级保一级,公司决定的事、领导决定的事必须做好,要办好,这是对做好每项工作的基本要求。
会议决定对"云岭"0505水上交通事故进行内部通报,对事故的直接和连带责任人提出了处理意见,对相关的管理责任部门主管人员实施了安全责任追究。
事故分析会报告纪要 篇6
时间:20xx年5月17日星期四上午15:00分~16:40分
地点:XXXX
主持:XXX
参会人员:XXXX
一、事故回顾
20xx年5月9日凌晨~1:20,水泥磨原料输送岗位工杨立峰向中控室操作员赵乾江及值班经理宁斌汇报:从熟料库下来的熟料有部分“红料”,入胶带输送机上的熟料温度较高。值班经理宁斌接到汇报后,指挥暂缓进熟料;由于水泥磨配料库中的熟料只能维持生产~2小时,在2:40左右,值班经理宁斌再次通知进熟料,同时要求岗位工加强巡检力度。在进料过程中,岗位工3次向值班经理宁斌汇报熟料中有大量红熟料且温度较高,值班经理宁斌要求岗位工加强巡检频次。在凌晨6:56水泥磨原料输送岗位工左淑琴设备巡检时发现2810输送机冒烟着火,紧急停机后立即向生产部值班经理宁斌汇报,值班经理即刻组织中控和现场巡检工共9人,赶到现场手持灭火器进行灭火处理,10分钟后公司领导、安全环保部组织了共5人赶到场参与灭火,7:35灭火结束,共使用了12瓶干粉灭火器。由于胶带和防雨罩大面积着火,虽然经过奋力抢险,最终还是造成孰料库底输送熟料的胶带输送机(2810)和防雨罩被烧损59m,导致水泥磨生产中断32小时的重大事故。
设备简介:工艺编号:2810;名称:带式输送机;型号:TD75槽型;规格:B800×121700mm;能力:300t/h;倾角:0o;带速:1.25m/s;拉紧装置:垂直拉紧;玻璃钢球防雨罩:92米;耐热胶带:CC-56、800×4(6+1.5)、全长253米。
二、事故损失
此次事故给公司造成直接经济损失共计(材料费、人工费):35136元,间接经济损失:1009800元。
三、事故分析
此次事故是由于篦冷机出故障,致使出篦冷机的.孰料温度较高且伴有红料,再加上孰料库中无熟料,从而造成出篦冷机的红料直接落到2810胶带输送机上。而当班值班经理宁斌在值班期间接到汇报后对此事没有引起高度重视,也没有到现场对实际情况进行确认,错误指挥生产,从而造成此次重大设备事故。
四、事故处理
经公司经理办公会讨论通过,决定对主要责任人宁斌厂内记大过处分。杨立峰、左淑琴、施文、赵乾江四人写出书面总结交公司生产部。
事故分析会报告纪要 篇7
一、事故经过
20xx年4月28日八点班12点30分左右,xx煤业有限公司井下高爆4开关均出现故障不能合闸现象,副队长xxx得知情况后,立即带维修电工xxx赶到现场进行处理,在处理这一情况之前,已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行,13点30分高爆4开关处理好并能正常合闸,此时由于怕影响生产,井下还没有恢复双回路运行。
15点时,在四点班电工入井前,副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达中央变电所后,就去进行操作,刚开始不知是操作哪一台低压KBZ—400开关,导致1KBZ—630低压开关合闸,井下恢复了供电,后来又不知是在操作哪台开关时,井下双回路高压均失电,地面变电所双回路高压均失电,查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分,共计13分钟,影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行,通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,导致错误操作。
3、安全生产责任制落实不到位,跟班电工安全意识不强,操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则,不让类似事故重复发生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能,导致误操作。
2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生,对跟班电工进行教育,写出事故经过和书面检查,问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的.业务培训工作,提高职工的安全意识和技术水平,严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过
加强电气设备管理,消除不安隐患,加强对井下各台设备的保护试验制度,发现问题及时处理,做到保护灵敏可靠。杜绝各种违章行为和误操作,制定严格的操作程序,认真检查开源煤业供电系统井上下设备,发现隐患,及时处理。
事故分析会报告纪要 篇8
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的``短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
四、责任分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元
事故分析会报告纪要 篇9
一、事故概况
20xx年xx月xx日,午时13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、经过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的`进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的.工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、经过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理提议:
第一职责,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二职责:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析会报告纪要 篇10
一、事故背景
江苏省昆山市中荣金属制品有限公司坐落于昆山经济开发区,创办于1998年,已有10多年的历史,主要从事铝合金表面处理,表面镀层有铜镍铬,对高低档的铝合金制品均可以进行电动加工。公司通过了相关的iso和美国的oem认证,厂房面积达到五万多平方,职工有五百多名,有4条现代化全自动电镀生产线。20xx年8月2日上午7时37分许,该公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸,当时在车间上班的员工261人。爆炸发生后,当场确认死亡44人,随后在前往医院救治途中和在抢救过程中死亡24人,截至8月4日,爆炸共造成75人死亡,185人受伤。
二、事故分析
(一)直接原因
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理,铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后,打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损,桶内铝粉受潮,发生氧化放热反应,达到粉尘云的引燃温度,引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置,爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出,导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击,造成群死群伤。
原因分析:
由于一系列违法违规行为,整个环境具备了粉尘爆炸的五要素,引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括:可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉,主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅,抛光铝粉的粒径中位值为19微米,经实验测试,该粉尘为爆炸性粉尘,粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理,铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后,每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内,由滤袋捕集落入到集尘桶内,在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源
集尘桶内超细的抛光铝粉,在抛光过程中具有一定的初始温度,比表面积大,吸湿受潮,与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后,在集尘桶上方形成一定的负压,加速了桶内铝粉的放热反应,温度升高达到粉尘云引燃温度。
(1)铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理,估算沉积铝粉约20千克。
(2)吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨;平均气温31℃,最高气温34℃,空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
(3)反应放热:根据现场条件,利用化学反应热力学理论,模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应,在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下,可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
4.助燃物。
在除尘器风机作用下,大量新鲜空气进入除尘器内,支持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构,内部是有限空间,容积约8立方米。
(二)管理原因
1.中荣公司无视国家法律,违法违规组织项目建设和生产,是事故发生的主要原因。
(1)厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类,而实际使用应为乙类,导致一层原设计泄爆面积不足,疏散楼梯未采用封闭楼梯间,贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计,是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密,作业工位排列拥挤,在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线,在13米长的生产线上布置有12个工位,人员密集,有的生产线之间员工背靠背间距不到1米,且通道中放置了轮毂,造成疏散通道不畅通,加重了人员伤害。
(2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》(gb/t15605-2008)要求设置泄爆装置,集尘器未设置防水防潮设施,集尘桶底部破损后未及时修复,外部潮湿空气渗入集尘桶内,造成铝粉受潮,产生氧化放热反应。
(3)车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米,轮毂中心距离吸尘罩500毫米,每个吸尘罩的风量为600立方米/小时,每套除尘系统总风量为28800立方米/小时,支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》(gb17269-2003)规定的23米/秒支管平均风速计算,该总风量应达到31850 立方米/小时,原始设计差额为9.6%。因此,现场除尘系统吸风量不足,不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时,企业未按规定及时清理粉尘,造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多,加大了爆炸威力。
(4)安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范,盲目组织生产,未建立岗位安全操作规程,现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度,无隐患排查治理台账。风险辨识不全面,对铝粉尘爆炸危险未进行辨识,缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训,安全生产教育培训责任不落实,造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
(5)安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(gb50058-1992)规定,均不防爆,电缆、电线敷设方式违规,电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集,岗位粉尘防护措施不完善,未按规定配备防静电工装等劳动保护用品,进一步加重了人员伤害。
三、经验教训
粉尘的爆炸可视为由以下三步发展形成的:第一步是悬浮的粉尘在热源作用下迅速地干馏或气化而产生出可燃气体;第二步是可燃气体与空气混合而燃烧;第三步是粉尘燃烧放出的热量,以热传导和火焰辐射的方式传给附近悬浮的或被吹扬起来的粉尘,这些粉尘受热汽化后使燃烧循环地进行下去。随着每个循环的逐次进行,其反应速度逐渐加快,通过剧烈的燃烧,最后形成爆炸。
1、粉尘爆炸的概念
粉尘爆炸是指粉尘在爆炸极限范围内,遇到热源(明火或温度),火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间,爆炸发生,同时释放大量的热,形成高温高压,具有很强的破坏力。
2、粉尘爆炸产生的条件
(1)可燃性粉尘以适当的浓度在空气中悬浮,形成人们常说的粉尘云;
(2)有充足的空气和氧化剂;
(3)有火源或者强烈振动与摩擦。
3、粉尘爆炸的爆炸原理
一般比较容易发生爆炸事故的粉尘易发生爆炸燃烧的原因是都有较强的还原剂h、c、n、s等元素存在,当它们与过氧化物和易爆粉尘共存时,便发生分解,由氧化反应产生大量的气体,或者气体量虽小,但释放出大量的燃烧热。粉尘爆炸的难易与粉尘的物理、化学性质和环境条件有关。这些导电不良的物质由于与机器或空气摩擦产生的静电积聚起来,当达到一定量时,就会放电产生电火花,构成爆炸的火源。
4、粉尘爆炸的主要特点
粉尘爆炸的最大特点就是多次爆炸。第一次爆炸气浪,会把沉积在设备或地面上的粉尘吹扬起来,在爆炸后短时间内爆炸中心区会形成负压,周围的新鲜空气便由外向内填补进来,与扬起的粉尘混合,从而引发二次爆炸。二次爆炸时,粉尘浓度会更高,破坏力更大。
(2)粉尘爆炸所需的最小点火能量较高,一般在几十毫焦耳以上。
(3)与可燃性气体爆炸相比,粉尘爆炸压力上升较缓慢,较高压力持续时间长,释放的能量大,破坏力强。
5、粉尘爆炸的影响因素 物理化学性质
物质的燃烧热越大,则其粉尘的爆炸危险性也越大,例如煤、碳、硫的粉尘等;越易氧化的物质,其粉尘越易爆炸,例如镁、氧化亚铁、染料等;越易带电的粉尘越易此起爆炸。粉尘在生产过程中,由于互相碰撞、磨擦等作用,产生的静电不易散失,造成静电积累,当达到某一数值后,便出现静电放电。静电放电火花能引起火灾和爆炸事故。粉尘爆炸还与其所含挥发物有关。如煤粉中当挥发物低于10%时,就不再发生爆炸,因而焦炭粉尘没有爆炸危险性。颗粒大小
粉尘的表面吸附空气中的氧,颗粒越细,吸附的氧就越多,因而越易发生爆炸,而且,发火点越低,爆炸下限也越低。随着粉尘颗粒的直径的减小,不仅化学活性增加,而且还容易带上静电。粉尘的浓度与可燃气体相拟,粉尘爆炸也有一定的浓度范围,也有上下限之分。但在一般资料中多数只列出粉尘
6、粉尘爆炸的主要危害
(1)具有极强的破坏性;
(2)容易产生二次爆炸,二次爆炸时,粉尘浓度会更高,破坏性更强,威力更大。
(3)能产生有毒气体。一种是一氧化碳;另一种是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性气体。毒气的产生往往造成爆炸过后的大量人畜中毒伤亡,必须充分重视。
7、粉尘爆炸的防范措施
如采用有效的通风和除尘措施,严禁吸烟及明火作业。在设备外壳设泄压活门或其他装置,采用爆炸遏制系统等。对有粉尘爆炸危险的厂房,必须严格按照防爆技术等级进行设计,并单独设置通风、排尘系统。要经常湿式打扫车间地面和设备,防止粉尘飞扬和聚集。保证系统要有很好的密闭性,必要时对密闭容器或管道中的可燃性粉尘充入氮气、二氧化碳等气体,以减少氧气的含量,抑制粉尘的爆炸。常用的防护措施或方案主要有四种:遏制、泄放、抑制、隔离。在实际应用中,并不是每一种防护措施单独使用,往往采用多种防护措施进行组合运用,以达到更可靠更经济的防护目的。
综上所述,在工业高速发展的今天,伴随的粉体爆炸事故日益增加,非常普遍,并且给工业带来了巨大的损失,甚至远远超出了火灾带来的`危害。根据国际标准规范的指导,为了工业的安全生产,为了人身和设备的安全,又由于爆炸的不确定性,务必提高安全防范意识,在设计、制造、使用带危险性的粉体设备时,应当给工业粉体设备上保险:采取合适的防护措施进行防爆。
四、事故启示
纵观安全生产事故中,大多数企业存在着制度不落实,制度挂在墙上,应付检查,形同虚设,企业主注重经济效益,忽视安全工作,把落实安全保障措施与创造经济效益,争取最大利润对立起来。企业主还存有侥幸心理,认为企业不会出安全事故,一旦出现安全事故后悔莫及,给劳动者造成极大的心理和身体伤害,给他们的家庭带来了不幸,企业也会受到严厉的处罚和问责。因此,安全工作责任重于泰山,这绝不是小题大做。
一是要克服侥幸心理,思想重视安全生产工作。安全生产工作做得怎么样,很大程度取决于企业主思想上重视程度,对职工生命的关心就是对职工最大的关心,必须认识到安全生产关系到每一个劳动者家庭幸福美满,关系到企业和谐稳定。安全生产也是效益,是口碑,一个经常出安全事故的企业,劳动者怎么敢去应聘,怎么去工作。因此,要以党的十八大、十八届三中全会和全国、全省安全生产工作会议精神为指导,以宣传重要讲话精神、大力实施安全发展战略为主线,以“强化红线意识、促进安全发展”为主题,企业经营者必须把安全生产工作摆在重要位置,承担第一责任人责任,企业主要领导要亲自过问安全生产工作。二是要克服麻痹心理,认真落实安全生产各项规章制度。企业必须贯彻执行《安全生产法》,根据安全生产的需要制定企业安全生产规章制度,成立安全生产组织,要把安全工作当作企业经营工作的一项重要内容,坚持同布置、同检查、同考核、同奖惩。要组织职工学习安全制度,要把安全制度的学习纳入职工教育培训中来,不走形式,不走过场,确保安全制度落实到位,要在构建安全文化上下功夫,注重预防,要用事故教训推动企业落实责任。安全隐患早发现、早排除,让安全的意识扎根在职工的心窝上,落实在企业日常管理中。
三是要克服形式主义,加强安全的督促检查。企业要成立安全生产的管理部门,配备一定数量的安全检查人员。要加强安全生产的日常检查,发现隐患及时排查,要把安全工作与部门、车间负责人的聘任、晋升、奖励、考核结合起来,使他们重视安全、落实安全,确保安全生产网无漏洞。要克服形式主义,认为企业安全检查就是走走过场,应付一下。要对安全生产有作为、有成效的部门和人进行奖励,对无视安全、漠视职工生命的行为给予重罚,提高安全管理者的法治理念,要坚决打击企业不重视安全,草菅人命的违法犯罪行为。四是劳动者要遵守安全操作规程,强化安全责任心。劳动者不遵守安全操作规程是安全工作最大的隐患,必须加强安全常识和责任心教育,让劳动者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用发生在身边的安全事故为教材,举办安全大讨论,班组例会等教育职工熟练掌握安全生产操作流程,认识到安全生产对家庭、对企业的重要性。发生安全事故对家庭、对企业都没有好处,安全工作要反复讲、天天讲,入心、入脑,见行动,增强劳动者安全防范意识,提高劳动者的预防事故,自救、互救能力,在企业营造安全和谐文化。
五是工会组织要主动作为担当,保护劳动者合法权益。企业工会组织要切实贯彻《工会法》、《安全生产法》等法律法规,配合企业多渠道、多形式宣传安全生产法律法规及常识,提供政策法规、应急救援等方面的咨询与服务。自觉承担起保护劳动者合法权益的责任,不怕得罪人,克服老好人思想,主动作为,配合企业做好安全生产工作,加大安全生产制度落实检查,加强劳动保护,督促企业贯彻《社保法》,主动为职工缴纳工伤等社会保险,对侵害劳动者权益的行为要坚决站出来,并予以纠正,防患于未然。对发生安全生产事故要积极参与调查处理,并提出整改意见,构建稳定、和谐的劳动关系,促进企业健康持续发展。
事故分析会报告纪要 篇11
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,有限7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的'间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。