在快速发展的现代社会中，协议书的作用日益凸显，能够有效解决生活中的争议。编写协议书是否复杂呢？以下是小编整理的16篇通用事故免责声明书范本，仅供参考，欢迎大家阅读。
事故免责声明书范本 篇1
赔偿人：______
被赔偿人：______
______年______月______日，______在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和______驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被______送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院______天后于______年______月______日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：
一、由赔偿各项医疗费（不包含前期住院已经支付给的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、
二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额—已经支付的.医疗费______元）=现在还需给付的金额______元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；
三、双方再无其他争议；
四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）
被赔偿人：（签名）
______年______月______日
事故免责声明书范本 篇2
为保障建房项目的安全，减少建房事故的发生和避免对建筑师、承包商和业主的不必要的经济损失和法律纠纷，建房双方（以下简称甲方和乙方）同意签署本建房安全事故免责协议。
一、建房安全责任
1、甲方作为业主，依法对建房项目承担最终责任，并承诺对项目的安全进行全面监管和管理。
2、乙方作为承包商，负责仅在其控制权限范围内的建筑安全。在乙方控制的领域内（主要为承包范围），乙方应该保证建筑施工符合相关规定，并且需满足国家、省、市、区的建筑审核标准。如果安全事故是由于乙方管辖区域内的缺陷或其他原因导致的，乙方有责任和义务赔偿甲方和第三方的损失和费用。
3、任何第七人都必须遵守相关的法律规定，并且应该确保不会对甲方和乙方造成任何损害。
二、免责条款
1、对于由于自然灾害、认可的撞击、未知质量问题或其他类似原因，由于没有涉及到乙方控制领域内的安全问题，乙方无需承担责任。
2、如果在建筑过程中由于所需材料被提供不及时或者缺乏相关资格，导致质量问题或其他安全问题的发生，乙方不承担责任。
3、如果在建筑过程中发生一些甲方知道或应该知道的安全风险，但请求乙方继续施工。乙方不必承担任何责任和损失。
4、如果在项目建设期间，由于甲方的原因导致的安全事故，乙方不承担任何责任，但乙方必须立即通知甲方以缩小安全风险。
三、保证条款
1、乙方保证建筑将按照国家、省、市、区法律法规和标准进行建造。
2、乙方应有必要的权威管理工具来防止恶意人员进入施工区域，以便使施工区域的人员更加安全。
3、乙方应该确保在建立建筑时所用的所有材料都符合质量检验的标准，并且在使用过程中符合安全要求。
4、乙方保证在施工过程中严格执行安全监管标准以保障人员和建筑的安全。
四、赔偿条款
如果安全事故是由于乙方管辖区域内的缺陷或其他原因导致的，乙方应当寻求赔偿方式，赔偿应涵盖以下内容：
1、因安全事故而产生的'所有直接和间接经济损失，包括因此造成的工作时间、工资、经济损失以及业务下降等费用。
2、因安全事故因素而导致其他人员或交通设施所遭受的任何损失。
3、如是再安全事故后，必须赔偿并承担所有法律责任，包括但不限于支付相关检查、调查、证词等所有相关费用。
五、审批和生效
协议自甲方和乙方签订后，经律师审查和审核，生效并维护本协议的全部内容。该协议仅适用于合法甲方和乙方关系，在合法条件下达成协议后的所有事宜。
六、争议解决
双方在履行协议过程中如遇有任何争议，双方应友好协商解决。如无法达成一致，任何一方均有权向当地法院提起诉讼或向仲裁机构提起仲裁。
七、附则
1、协议可采用印刷或打印方式制成，协议中的条款及其解释应符合法律规定及行业惯例，以国家法律法规为准。
2、协议生效后，任何一方都不得修改、解除、撤销协议，并不得以任何方式侵犯另一方的合法权益。
3、本协议自双方签字盖章之日起生效，经过律师审核并在合法条件下达成一致后，即为该协议之法律效力。
甲方（签章）：_______________
乙方（签章）：_______________
时间：_______________
事故免责声明书范本 篇3
甲方：
乙方：
甲乙双方于_____年____月______日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_____年______月_________日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：
第一条关于赔偿问题：
由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等______元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等_______元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付______万元人民币，余下______万元人民币一年内支付。
第二条关于甲方日后身体状况的问题：
甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。
第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅
解。
第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。
第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
事故免责声明书范本 篇4
甲方：
乙方：
20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方： 年 月 日
乙方： 年 月 日
事故免责声明书范本 篇5
甲方：____蔡青良，男，1983年4月14日，身份证号，福建省晋江市安海镇社坛村前进路9路_____
乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份证号，福建省晋江市灵源大山后毓英路35号_____
许启荣，男，1988年5月9日，身份证号，福建省晋江市安海镇可慕村。
甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20xx____年_5________月______31___日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：
第一条 关于赔偿问题：
由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。
第二条 关于甲方日后身体状况的问题：
甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。
第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅
解。
第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。
第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
事故免责声明书范本 篇6
甲方车主：_________身份证号：_________
甲司机：_________身份证号：_________
乙方车主：_________身份证号：_________
乙方司机：___________身份证号：_________
_____年_____月_____日晚××时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：
一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、双方达成协议如下：
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计：___________元整（￥___________元整）。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。
2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔，理赔金额返还甲方。
3、关于事故处理罚款甲方负责，提取车辆发生的.费用由甲方负责。
４、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够，余额由甲方负责。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，双方在协议书中的承诺单方违背无效。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字：___________乙方签字：___________
_____年_____月_____日
事故免责声明书范本 篇7
甲方：____________
乙方：____________
一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计_____元人民币（大写：_____圆整）。
二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计_____元人民币（大写：___圆整）(不包括甲方已经支付的医药费和交通费___元)。
三、乙方从事发到现在任然感到头部不适，根据医生建议，后续如果出现与此次交通事故相关的症状，再去医院进行检查，费用由甲方支付。此项条款截止时间：_年_月_日。
三、本协议签定时，甲方支付乙方_____元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将目前所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。
四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿（除本协议第三条外），甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方(签字)：____________
乙方(签字)：____________
________年_____月_____日
事故免责声明书范本 篇8
甲方：____________
乙方：____________
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：
一、乙方于____年____月____日进入甲方任职______，于____年____月____日在从事________时，由于乙方擅自操作________导致其________损伤。后甲方及时送往________医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的.一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币____万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
三、甲方应在签订本协议后____天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方宿舍。
四、本协议自签订时生效。
甲方：____________
乙方：_____________
事故免责声明书范本 篇9
甲方：_____________
乙方：______________
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及上下班途中的.相关事宜，达成如下免责协议：
一、乙方在工作时间应严格按照甲方的各项技术、安全、文明等施工要求进行施工，如在施工过程中所发生的人身伤亡事故及财产损失，一切均由乙方自行承担，甲方不负任何法律责任及经济赔偿责任。
二、乙方在上下班途中应严格遵守各项交通准则，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。
三、乙方因自身原因常年患病，如血压高、心脏疾病等。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。
四、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
事故免责声明书范本 篇10
甲方：___________________________ 协议编号：___________________
身份证号码：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的'最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。
甲方（签字）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
事故免责声明书范本 篇11
甲方：姓名_______，籍贯_______，身份证号：_______，联系方式：_______。
乙方：姓名_______，籍贯_______，身份证号：_______，联系方式：_______。
_______年_月_日_时_分许，___与___在___地点___发生交通事故，导致___受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第__号道路交通事故责任认定书)
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计__元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的.人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。
四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)：_____
乙方(签字)：_____
日期：_____
事故免责声明书范本 篇12
甲方：_______________
乙方：_______________
为了做好____的安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。
一、甲方的责任：
1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知。
2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导。
3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方不负任何责任。但甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，协助相关部门做好事故的调查取证工作，期间发生的一切费用由乙方承担。
二、乙方的责任：
1、本次施工过程中，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。
2、乙方施工人员施工时必须严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工，必须持证上岗，并已购买人身意外保险。系好安全带，戴好安全帽，做好必要的.安全防护措施。
3、乙方在作业过程中，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。
4、乙方在作业过程中出现的安全事故，将由乙方承担全部责任。
5、乙方人员在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业。
6、根据"一岗双责"的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。
7、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。
8、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
9、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。发现安全吊绳、安全吊板、安全带如有损坏必须更换，因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明安全作业。
四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。
五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。
甲方：_______________
乙方：_______________
日期：_______________
日期：_______________
事故免责声明书范本 篇13
甲方：____________
乙方：____________
是我公司临时雇用外包建筑队，现经双方协商就乙方工人工伤及工作中突发疾病等达成协议如下：
1、工作时间内在公司及周边若发生意外事故或突发疾病导致伤残或死亡，概与甲方无关，由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故导致伤残或死亡，概与甲方无关，由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。
3、在甲方雇用乙方建筑队施工期间由甲方免费提供给乙方住处（水、电费用由乙方自行承担），房屋内水、电不得私自改动，一经发现给予罚款处理，并由此导致的人员伤亡及火灾等严重后果由乙方建筑队负责人承担一切法律责任及后果。
4、本协议自签订日起生效，范围覆盖乙方所有工人，有效期至雇佣关系结束后自动失效。
甲方：____________
乙方：____________
日期：____________
日期：____________
事故免责声明书范本 篇14
甲方：____________
乙方：____________
斯有工程项目部员工________，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地（约1.5米高），左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：
1、含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。
2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。
3、双方签字有效；乙方伤愈后，本协议将自动失效。
4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。
甲方：____________
乙方：____________
日期：____________
日期：____________
事故免责声明书范本 篇15
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
甲、乙双方就乙方从事在和美电热器具有限公司“租车协议”一事，经充分协商达成条款，以资共同遵守。
一、事由及责任
1、乙方自购符合运营条件的车辆，由甲方以公司的名义，代表乙方与美电热器具有限公司签署“租车协议”，甲方与乙方及美电热器具有限公司无任何利益关系（包括租车协议款往来）。甲乙双方不存在挂靠合同关系和劳动合同关系，甲方只是在乙方与美电热器具有限公司“租车协议”上印章。
2、乙方同意按有关规定投入运营的车辆在日常维护、维修保养、例保、季检、年检等，以及运营车辆所产生的驾驶员工资、保险、罚款、税费等费用都由乙方自行承担。乙方所聘请、雇佣的员工不享受甲方职工待遇，与甲方不存在劳动用工关系。
3、若乙方在使用甲方与芜美电热器具有限公司签署的“租车协议”中损害甲方利益的，或乙方与电热器具有限公司产生合同纠纷、仲裁、罚款等造成甲方损失的，费用全部由乙方承担。并终止以甲方名义签署的协议，乙方应赔偿由此给甲方造成损失的全部款项。
4、若发生交通事故或其他事故的，乙方应做好理赔及调解处理工作，协调未果或诉讼，造成受害方或协议单位起诉甲方，涉案所造成司法机关裁决由甲方承担责任的`，其事故赔偿部分（包括诉讼费用和其它支出费用及赔偿款）以及甲方遭受损失的实际费用都由乙方承担全部款项。
二、其它约定
本协议书签订前，甲、乙双方对本协议书的全部条款及其含义都已准确理解，自愿签订本协议书，本协议书有效期自______年______月_____日起至______年______月______日止。
三、本协议书一式二份，双方各执一份。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
日期： 日期：
事故免责声明书范本 篇16
甲方：________(施工单位简称)
乙方：________(职工简称)
为了贯彻安全生产，预防为主的方针，开展文明标化现场活动，杜绝事故发生，防患于未然，所有的承包班组，必须制定安全生产合同，具体条款如下：
1.所有进场施工的班组必须接受甲方的.安全生产教育的三级教育，服从甲方的各种安全管理制度，明确自己的安全生产岗位职责，遵守国家的安全生产操作规程，班组进场人员必须登记入册签订合同，人员固定不得隔三换四造成人员混杂。
2.进场施工不得收用精神病患者、弱智、残疾、童工、妇女等国家规定不能进入施工现场操作的人员，严禁携带家属小孩子进场，严格遵守门卫制度。
3.工作时间必须带好安全帽、系好安全带;高空作业系好安全带，严禁酒后操作、穿皮鞋、赤膊、赤脚上班，严禁赌博、斗欧、聚众闹事、盗窃行为发生。
4.班组的住宿，服从甲方安排，不得乱搭房间、乱接电线、电路、严禁使用电炉、电炒锅、开小炉，房间卫生制度要责任到人，不得乱扔垃圾、随地大小便，不影响甲方开展各项卫生、安全评比活动。
5.施工期间必须遵守我处的作息制度，严禁乱使用甲方机械设备和电器设备，不得乱抢、乱用其它班组的施工用具和他人财物，不得高空坠物，造成他人伤亡，吊放物品，严格听从起重操作人员的指挥，否则后果自负。
6.施工班组人员必须服从安全员的指挥。
7.施工班组安全责任人为班组长，一切安全事故由班组长承担，甲方不负责安全事故处理。班组造成安全事故，造成他人伤亡，责任由伤人班组负责，造成甲方机械设备及电器设备故障，追查责任按章办事，对影响甲方文明施工标化现场评比活动的情况，采取罚款措施，对违反上述条款规定，乙方必须承担责任外，甲方酌情处罚。
8.本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，合同自签订之日起生效。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日